На бланке заявителя

Генеральному директору

ООО «Волев-90 СтройЭксперт»

Вольдману Льву Юрьевичу

№_____________ от __.__.____ г.

 

Заявление

на проведение негосударственной экспертизы

 

Полное и краткое наименования организации (далее – Заявитель) просит провести негосударственную экспертизу проектной документации и результатов инженерных изысканий (ненужное удалить) в соответствии с Регламентом ООО «Волев-90 СтройЭксперт» по организации и проведению негосударственной экспертизы проектной документации и (или) результатов инженерных изысканий.

Оплату гарантируем.

 

1.      Идентификационные сведения о заявителе:

Юридическое лицо:

полное наименование:                                                                                                                                    

                                                                                                                                                                         

                                                                                                                                                                         

                                                                                                                                                                         ;

краткое наименование:                                                                                                                                   

                                                                                                                                                                         ;

место нахождения юридического лица (юридический адрес полностью, с указанием почтового индекса):          

                                                                                                                                                                         

                                                                                                                                                                         ;

место нахождения юридического лица (фактический адрес полностью):                                                 

                                                                                                                                                                         

                                                                                                                                                                         ;

почтовый адрес юридического лица (полностью, с указанием почтового индекса):                               

                                                                                                                                                                         

                                                                                                                                                                         

                                                                                                                                                                         ;

Тел.:                                                     ; e-mail:                                                                                               ;

ИНН:                                               ; КПП:                                           ; ОРГН:                                            ;

Руководитель (должность и ФИО полностью):                                                                                          

                                                                                                                                                                         

                                                                                                                                                                         ;

Банковские реквизиты:

Наименование банка:                                                                                                                                      

                                                                                                                                                                         ;

БИК:                                      ; Р/С:                                                         ; К/С:                                              ;

Ответственный исполнитель для решения вопросов связанных с проведением экспертизы (должность и ФИО полностью):   

                                                                                                                                                                         ,

Тел.:                                       ; e-mail:                                                     .

2.      Идентификационные сведения о застройщике:

Физическое лицо:

Фамилия, имя, отчество:                                                                                                                                

                                                                                                                                                                         

                                                                                                                                                                         ;

Реквизиты документов, удостоверяющих личность:

паспорт РФ серия __________ выдан: (когда) __.__.____ г. (кем)                                                       

                                                                                                                                                                         

                                                                                                                           код подразделения ___-___;

иной документ:                                                                                                                                               

                                                                                                                                                                         

                                                                                                                                                                         ;

адрес места регистрации (полностью, с указанием почтового индекса):

                                                                                                                                                                         

                                                                                                                                                                         

                                                                                                                                                                         .

Юридическое лицо:

полное наименование:                                                                                                                                    

                                                                                                                                                                         

                                                                                                                                                                         

                                                                                                                                                                         ;

место нахождения юридического лица (юридический адрес полностью, с указанием почтового индекса):          

                                                                                                                                                                         

                                                                                                                                                                         ;

ИНН:                                                                                                                                                               .

3.      Идентификационные сведения о техническом заказчике:

Физическое лицо:

Фамилия, имя, отчество:                                                                                                                                

                                                                                                                                                                         

                                                                                                                                                                         ;

Реквизиты документов, удостоверяющих личность:

паспорт РФ серия __________ выдан: (когда) __.__.____ г. (кем)                                                       

                                                                                                                                                                         

                                                                                                                           код подразделения ___-___;

иной документ:                                                                                                                                               

                                                                                                                                                                         

                                                                                                                                                                         ;

адрес места регистрации (полностью, с указанием почтового индекса):

                                                                                                                                                                         

                                                                                                                                                                         

                                                                                                                                                                         .

Юридическое лицо:

полное наименование:                                                                                                                                    

                                                                                                                                                                         

                                                                                                                                                                         

                                                                                                                                                                         ;

место нахождения юридического лица (юридический адрес полностью, с указанием почтового индекса):          

                                                                                                                                                                         

                                                                                                                                                                         ;

ИНН:                                                                                                                                                               .

4.      Идентификационные сведения о лицах, выполнивших инженерные изыскания:

Индивидуальный предприниматель:

Фамилия, имя, отчество:                                                                                                                                

                                                                                                                                                                         

                                                                                                                                                                         ;

Реквизиты документов, удостоверяющих личность:

паспорт РФ серия __________ выдан: (когда) __.__.____ г. (кем)                                                       

                                                                                                                                                                         

                                                                                                                           код подразделения ___-___;

иной документ:                                                                                                                                               

                                                                                                                                                                         

                                                                                                                                                                         ;

адрес места регистрации (полностью, с указанием почтового индекса):

                                                                                                                                                                         

                                                                                                                                                                         

                                                                                                                                                                         ;

выполнил следующие виды изысканий (ненужное удалить/зачеркнуть):

инженерно-геологические,

инженерно-гидрометеорологические,

инженерно-геотехнические,

инженерно-экологические,

инженерно-геодезические.

Юридическое лицо 1:

полное наименование:                                                                                                                                    

                                                                                                                                                                         

                                                                                                                                                                         

                                                                                                                                                                         ;

место нахождения юридического лица (юридический адрес полностью, с указанием почтового индекса):          

                                                                                                                                                                         

                                                                                                                                                                         ;

ИНН:                                                                                                                                                               ;

выполнил следующие виды изысканий (ненужное удалить/зачеркнуть):

инженерно-геологические,

инженерно-гидрометеорологические,

инженерно-геотехнические,

инженерно-экологические,

инженерно-геодезические.

 

5.      Идентификационные сведения о лицах, осуществивших подготовку проектной документации:

Индивидуальный предприниматель:

Фамилия, имя, отчество:                                                                                                                                

                                                                                                                                                                         

                                                                                                                                                                         ;

Реквизиты документов, удостоверяющих личность:

паспорт РФ серия __________ выдан: (когда) __.__.____ г. (кем)                                                       

                                                                                                                                                                         

                                                                                                                           код подразделения ___-___;

иной документ:                                                                                                                                               

                                                                                                                                                                         

                                                                                                                                                                         ;

адрес места регистрации (полностью, с указанием почтового индекса):

                                                                                                                                                                         

                                                                                                                                                                         

                                                                                                                                                                         .

выполнил следующие разделы проектной документации (ненужное удалить/зачеркнуть):

1) пояснительная записка;

2) схема планировочной организации земельного участка;

3) архитектурные решения;

4) конструктивные и объемно-планировочные решения;

5) сведения об инженерном оборудовании, о сетях инженерно-технического обеспечения, перечень инженерно-технических мероприятий, содержание технологических решений;

6) проект организации строительства;

7) проект организации работ по сносу или демонтажу;

8) перечень мероприятий по охране окружающей среды;

9) перечень мероприятий по обеспечению пожарной безопасности;

10) перечень мероприятий по обеспечению доступа инвалидов;

10.1) требования к обеспечению безопасной эксплуатации;

11) смета;

11.1) перечень мероприятий по обеспечению соблюдения требований энергетической эффективности и требований оснащенности зданий, строений, сооружений приборами учета используемых энергетических ресурсов;

12) иная документация (перечислить).

 

Юридическое лицо 1:

полное наименование:                                                                                                                                    

                                                                                                                                                                         

                                                                                                                                                                         

                                                                                                                                                                         ;

место нахождения юридического лица (юридический адрес полностью, с указанием почтового индекса):          

                                                                                                                                                                         

                                                                                                                                                                         ;

ИНН:                                                                                                                                                               ;

выполнил следующие разделы проектной документации (ненужное удалить/зачеркнуть):

1) пояснительная записка;

2) схема планировочной организации земельного участка;

3) архитектурные решения;

4) конструктивные и объемно-планировочные решения;

5) сведения об инженерном оборудовании, о сетях инженерно-технического обеспечения, перечень инженерно-технических мероприятий, содержание технологических решений;

6) проект организации строительства;

7) проект организации работ по сносу или демонтажу;

8) перечень мероприятий по охране окружающей среды;

9) перечень мероприятий по обеспечению пожарной безопасности;

10) перечень мероприятий по обеспечению доступа инвалидов;

10.1) требования к обеспечению безопасной эксплуатации;

11) смета;

11.1) перечень мероприятий по обеспечению соблюдения требований энергетической эффективности и требований оснащенности зданий, строений, сооружений приборами учета используемых энергетических ресурсов;

12) иная документация (перечислить).

Юридическое лицо 2:

полное наименование:                                                                                                                                    

                                                                                                                                                                         

                                                                                                                                                                         

                                                                                                                                                                         ;

место нахождения юридического лица (юридический адрес полностью, с указанием почтового индекса):          

                                                                                                                                                                         

                                                                                                                                                                         ;

ИНН:                                                                                                                                                               ;

выполнил следующие разделы проектной документации (ненужное удалить/зачеркнуть):

1) пояснительная записка;

2) схема планировочной организации земельного участка;

3) архитектурные решения;

4) конструктивные и объемно-планировочные решения;

5) сведения об инженерном оборудовании, о сетях инженерно-технического обеспечения, перечень инженерно-технических мероприятий, содержание технологических решений;

6) проект организации строительства;

7) проект организации работ по сносу или демонтажу;

8) перечень мероприятий по охране окружающей среды;

9) перечень мероприятий по обеспечению пожарной безопасности;

10) перечень мероприятий по обеспечению доступа инвалидов;

10.1) требования к обеспечению безопасной эксплуатации;

11) смета;

11.1) перечень мероприятий по обеспечению соблюдения требований энергетической эффективности и требований оснащенности зданий, строений, сооружений приборами учета используемых энергетических ресурсов;

12) иная документация (перечислить).

 

6.      Идентификационные сведения об объекте капитального строительства:

Наименование объекта (объектов) предполагаемого строительства (реконструкции, капитального ремонта):    

                                                                                                                                                                         

                                                                                                                                                                         

                                                                                                                                                                         ;

Почтовый (строительный) адрес объекта (объектов) капитального строительства:

                                                                                                                                                                         

                                                                                                                                                                         

                                                                                                                                                                         ;

Основные технико-экономические показатели объекта (объектов) капитального строительства:

Показатель

Значение

Единица измерения

Площадь участка

 

м2

Площадь застройки

 

м2

Строительный объем

 

м3

Протяженность

 

км

Количество этажей

 

этаж

Производственная мощность (для объектов производственного назначения)

 

 

Торговая площадь (для объектов торговли)

 

м2

Другое:

 

 

 

 

 

Стоимость ПИР (при наличии, указать в каких ценах приводится)

 

 

 

Генеральный директор

                                                                                                                                                                         

                     (подпись)                                                                            (Ф.И.О.)

 

Главный бухгалтер

                                                                                                                                                                         

                     (подпись)                                                                            (Ф.И.О.)

 

м.п.